Анасарка

Анасарка (от греческого «ana» — через, под и «sarkos» — мясо) не выделяется в отдельную нозологическую единицу, входит в состав отечного синдрома. Состояние развивается при декомпенсации основной патологии и серьезных нарушениях гемодинамики. Анасарка может возникать у пациентов любого возраста. Считается, что женщины больше предрасположены к генерализованным отекам, что обусловлено особенностями гормонального фона. Частота анасарки составляет 1-2% от всех больных, страдающих отечным синдромом.

Отеки являются одним из самых распространенных симптомов в терапевтической практике, встречаются при большом количестве заболеваний и патологических состояний. Генерализованная отечность, к которой относится анасарка, отмечается при тяжелых системных болезнях, сопровождающихся нарушениями кровообращения и водно-электролитным дисбалансом. Основные причины анасарки:

• Заболевания сердца. Более трети случаев анасарки обусловлены декомпенсированным течением хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне артериальной гипертензии, миокардита. Характерен низкий сердечный выброс, в результате чего кровь застаивается в венозном русле, откуда быстро пропотевает в межклеточное пространство.
• Нефротический синдром. Генерализованные отеки образуются при почечной патологии, вызывающей массивные потери белка с мочой. Нефротический синдром проявляется у пациентов, страдающих мембранозной нефропатией, хроническим гломерулонефритом, системными патологиями (диабетической нефропатией, СКВ).
• Заболевания печени. Анасарка возникает при длительно существующих поражениях печеночной паренхимы (цирроз, хронические гепатиты), которые приводят к снижению белоксинтезирующей функции. Для данной этиологии характерно преобладание асцита над периферическими отеками.
• Потери белка. Состояние встречается при первичной или вторичной экссудативной энтеропатии, когда белковые молекулы поступают в кишечник из лимфатических сосудов и выводятся из организма с калом. При этом происходит быстрое прогрессирование отечного синдрома с появлением анасарки и скоплением жидкости в серозных полостях.
• Злокачественные новообразования. Анасарка возможна у больных с раковой кахексией вследствие белкового голодания и прогрессирующего нарушения работы всех внутренних органов. Иногда состояние определяется при поражении лимфатической системы опухолевыми метастазами, канцероматозе брюшины.

Патогенетические механизмы анасарки включают изменение показателей гидростатического и онкотического давления, а также нарушения электролитного обмена. При повышении гидростатического давления крови наблюдается переход жидкой части плазмы из сосудов в ткани. Избыточная жидкость накапливается в межклеточном пространстве. В патогенезе большое значение имеет концентрация натрия — при увеличении содержания ионов Na в клетчатке возникают отеки.

Онкотическое давление обусловлено белками крови, поэтому при гипопротеинемии внутрисосудистая жидкость переходит в периферические ткани с более высоким содержанием протеинов. Состояние усугубляется при повреждении эндотелия сосудистой стенки, которое способствует повышенной потере белка и усиливает отеки. Вторичные механизмы возникновения анасарки представлены дискоординацией работы РААС, стимуляцией симпатической нервной системы.

В клинической практике анасарку не подразделяют на отдельные виды, но этот синдром включает несколько клинических проявлений, каждый из которых имеет свое название. Помимо генерализованного отека подкожной клетчатки (собственно анасарка), при патологическом состоянии определяются локальные скопления транссудата в отдельных полостях тела:

• асцит — в полости брюшины;
• гидроперикард — между листками перикарда;
• гидроторакс — в плевральной полости.

Отдельно рассматривают врожденную анасарку, с которой сталкиваются неонатологи при тяжелом течении гемолитической болезни плода.

Для патологии характерно постепенное развитие. Сначала появляются локальные периферические отеки, локализация которых определяется этиологией синдрома. Затем они увеличиваются и приобретают генерализованный характер. При кардиальных причинах анасарки больные замечают отеки на ногах и пастозность тканей. Кожа бледно-синюшного цвета, холодная на ощупь. Почечные отеки заметны по утрам и локализуются в основном на лице.

При прогрессировании процесса наблюдается тотальная отечность и пастозность мягких тканей, сглаживаются контуры тела. Из-за отека пальцев становится трудно надевать или снимать кольца. При надавливании на кожу остается «ямка», которая расправляется очень медленно. Отмечается увеличение массы тела, в тяжелых случаях — по 0,5-1 кг в день и более. У мужчин возникает сильный отек мошонки, у женщин — половых губ и промежности.

Живот увеличивается в размерах, зачастую на коже видна расширенная сеть венозных сосудов. В горизонтальном положении больного живот дряблый («лягушачий»), а в вертикальном — отвислый. Вследствие повышения внутрибрюшного давления выбухает пупок. Типичны жалобы на сильную одышку, невозможность вдохнуть полной грудью. Симптомы усугубляются в положении лежа, поэтому пациенты стараются сесть, свесив ноги и опираясь руками о край кровати.

Анасарка сопровождается выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тяжесть которых накладывается на симптомы основного заболевания. Вследствие повышение гидростатического давления в легочных капиллярах развивается застойная пневмония, а при быстром нарастании клинической симптоматики существует риск отека легких. Гидроперикард может осложняться тампонадой сердца и острой сердечной недостаточностью.

Нарушение кровотока и сгущение крови при анасарке способствует формированию тромбов в венах нижних конечностей. При отрыве тромботических сгустков существует вероятность ТЭЛА, инфаркта миокарда, инфарктов почечных сосудов. Тяжелая анасарка чревата парадоксальным гиповолемическим шоком, когда объем циркулирующей крови снижается до 50-60% от нормы, а объем отечной жидкости достигает 20-25 литров.

Анасарка является междисциплинарным состоянием, поэтому обследованием пациента занимаются врачи разных специальностей. Учитывая наиболее частые причины отечности, первичный осмотр проводит нефролог и терапевт-кардиолог. При наличии соответствующих показаний привлекают других узких специалистов. Наличие анасарки можно установить после физикального осмотра, для определения ее этиологии назначается ряд исследований:

• Лабораторные анализы. В биохимическом анализе крови выявляют снижение уровня общего белка и фракции альбуминов, повышение натрия и хлоридов. Чтобы подтвердить почечное происхождение анасарки, выполняют общий анализ мочи, где обнаруживают протеинурию более 3 г/л. При отечном синдроме также необходимо сделать функциональные пробы печени.
• Ультразвуковое исследование. Обязательно рекомендуют ЭхоКГ, чтобы исследовать сократительную способность миокарда и выявить гидроперикард. Для выявления асцита и примерной оценки количества свободной жидкости показано УЗИ брюшной полости. Для дифференциальной диагностики причин анасарки производится УЗИ печени и почек.
• Рентгенография ОГК. Исследование помогает уточнить степень увеличения размеров сердечной сумки, что делает высоко достоверным диагноз ХСН. При анасарке кардиоторакальный индекс увеличивается более 50%. В случае гидроторакса на рентгенограмме визуализируется жидкость в плевральных синусах.

• Диуретики. Препараты из группы петлевых мочегонных для внутривенного применения вводятся с целью удаления жидкости в острой стадии анасарки. Уменьшают отечность тканей и снижают нагрузку на сердце, благодаря чему улучшается состояние пациентов. Тиазидные и калийсберегающие диуретики рекомендованы для длительного приема.
• Сердечные гликозиды. Показаны в комплексной терапии ХСН для нормализации систолической функции левого желудочка и уменьшения венозного застоя. Дополнительным клиническим эффектом является регуляция сердечного ритма.
• Белковые растворы. При безбелковой анасарке целесообразно проводить инфузии белковых гидролизатов, альбуминов. Растворы нормализуют онкотическое давление крови и предотвращают переход плазмы в ткани организма.

Повышенное ЦВД при гидроперикарде также требует хирургического лечения. Методом выбора является пункция (перикардиоцентез) с аспирацией 100-200 мл отечной жидкости, после чего функция сердца восстанавливается. Реже используются другие операции — подмечевидная или торакоскопическая перикардиостомия, торакотомия. Удаление выпота из плевральной полости осуществляется с помощью пункции.

После купирования анасарки и стабилизации витальных функций у большинства пациентов наступает клиническое улучшение. Врачи дают относительно благоприятный прогноз при условии соблюдения рекомендаций и комплексном лечении основной патологии, вызвавшей отеки. Меры первичной профилактики анасарки не разработаны. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и терапии отечного синдрома, коррекции гемодинамики.