Аспергиллома легкого

Аспергиллома (мицетома) лёгкого характеризуется сапрофитным неинвазивным внутриполостным ростом колонии микромицетов. В ряде случаев наличие грибного шара причиняет существенный вред здоровью носителя. У половины больных патология протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгеновском исследовании. 50-70% пациентов беспокоит кровохарканье, приблизительно у трети из них развиваются жизнеугрожающие лёгочные кровотечения. Чаще всего (в 40-90% случаев) аспергиллома формируется на фоне посттуберкулёзных изменений органов дыхания, реже – (1-15%) в интактной ткани лёгкого. Мужчины болеют чаще женщин. У детей такая форма аспергиллёза не встречается.

Аспергиллома развивается в результате жизнедеятельности плесневых грибов рода Aspergillus. Эти микромицеты распространены повсеместно. Они обитают в почве, играют определённую роль в порче некоторых продуктов питания, используются в пищевой и фармацевтической промышленности. Аспергиллы присутствуют в помещениях и во внешней среде и попадают в дыхательную систему аэрогенным путём. Они являются условно-патогенными возбудителями и вызывают заболевание при определённых обстоятельствах. Развитию патологического процесса способствует снижение функции иммунитета, возникающее при длительном лечении кортикостероидами, цитостатиками, лучевой терапии.

Предпосылкой для формирования мицетомы аспергиллёзной этиологии является наличие полостей любого генеза в ткани лёгкого размером не менее 2 см в диаметре. Грибы колонизируют санированные туберкулёзные каверны, легочные кисты и бронхоэктазии, занимают остаточные полости у больных саркоидозом, гистиоцитозом, некоторыми пневмокониозами. Авторы научных статей в области практической пульмонологии и инфектологии описывают немногочисленные случаи роста аспергиллом в распадающихся раковых опухолях, а также в просвете здорового бронха.

При вдыхании в респираторный тракт человека попадают частицы пыли, содержащие споры аспергилл. Они оседают в бронхоэктазах, бронхиальных кистах или кавернах и прорастают. Микромицеты выделяют протеолитические ферменты, частично разрушающие клетки эпителия, выстилающего полость изнутри. Развивается слабый воспалительный процесс. Плесневые грибы питаются клеточным детритом, растут и размножаются. Аспергиллома постепенно увеличивается в размерах. Разрастаясь, патологическое образование может повредить кровеносный сосуд и явиться причиной лёгочного кровотечения.

Мицетоме обычно свойственен внутриполостной рост без повреждения окружающих паренхиматозных тканей. Разрастание массы гриба может привести к полной обтурации бронха и гибели аспергилл из-за дефицита кислорода. При значительном снижении иммунитета активное размножение патогенов нередко провоцирует развитие инвазивного лёгочного аспергиллёза.

Морфологически аспергиллома лёгкого представляет собой крупное шаровидное или несколько вытянутое овальной формы образование, просвет которого неоднородно заполнен рыхлой крошащейся коричневой массой, представленной мицелием грибов и клеточным детритом.

Встречаются одиночные и множественные аспергиллёзные мицетомы. Процесс может быть односторонним или распространяться на оба лёгких. В больших полостях и крупных бронхах могут локализоваться один или несколько грибных шаров. В литературе часто встречается разделение образований на простые и сложные, но современные медицинские руководства рекомендуют классифицировать патологию следующим образом:

• Простая аспергиллома. Заполняет тонкостенную кисту и характеризуется минимальной воспалительной реакцией прилежащей паренхимы лёгкого.
• Хронический кавитарный аспергиллёз лёгких. Стенки полостного образования, содержащего гифы грибов, неравномерно утолщены, присутствуют явные признаки воспаления и реакция плевры. Процесс носит множественный характер. Происходит увеличение количества и размеров инфильтратов.

В течение длительного периода времени локализованная в лёгком аспергиллома протекает бессимптомно. Она выявляется случайно при профилактическом осмотре. По мере роста образования присоединяется упорный кашель с зеленоватой хлопьевидной мокротой и прожилками крови в ней. Нередко возникает лёгочное кровотечение. Симптомы общей интоксикации выражены слабо. Температура тела может эпизодически подниматься до субфебрильных значений, присутствуют умеренная слабость и незначительное постепенное снижение массы тела.

Вторичное инфицирование мицетомы бактериальной микрофлорой сопровождается фебрильной лихорадкой с ознобами, потливостью. Учащается кашель, мокрота приобретает грязно-бурый оттенок. Появляются усиливающиеся на вдохе боли в груди, одышка при небольшой физической нагрузке, нарастают признаки интоксикации. Аналогичная клиническая картина характерна для многих первичных лёгочных процессов. Симптомы аспергилломы часто сложно отличить от проявлений фоновых заболеваний.

Иногда (примерно в 10% случаев) аспергиллома регрессирует спонтанно. Однако выжидательная тактика ведения пациентов с данной патологией не применяется из-за высокого риска развития опасных осложнений. Стенка мицетомы хорошо кровоснабжается, и мицелий гриба в процессе роста повреждает сосуды.

У большинства больных с такого рода лёгочными образованиями со временем появляется кровохарканье. Массивное лёгочное кровотечение возникает приблизительно у одной трети пациентов и нередко приводит к летальному исходу. Другим грозным осложнением патологического процесса является прогрессирование аспергиллёза, развитие инвазивной формы болезни с высокой (до 90%) летальностью.

Аспергиллома обычно возникает на фоне другой персистирующей лёгочной патологии или её последствий. Диагностический поиск осуществляют пульмонологи совместно с инфекционистами. Иногда данную форму аспергиллёза сложно отдифференцировать от туберкуломы или новообразования лёгкого, и в диагностике принимают участие фтизиатры и онкологи. При сборе анамнеза учитывается профессиональная деятельность пациента и наличие хронических пульмонологических болезней. При осмотре и физикальном обследовании выявляются признаки фонового заболевания. Окончательный диагноз устанавливается на основании:

• Лучевых методов. На рентгенограммах и КТ легких определяются одиночные или множественные шаровидные тени, расположенные чаще в верхних долях с одной или обеих сторон. Патогномоничным признаком мицетомы является симптом полумесяца – наличие полоски воздуха, отделяющей большую часть грибной массы от стенки полости. При перемене положения тела больного наблюдается внутриполостное перемещение образованного аспергиллами шара – симптом погремушки.
• Иммунологических тестов. Антитела к аспергиллам – иммуноглобулины G ‒ выявляются в сыворотке крови большинства пациентов с аспергилломой лёгкого. Исключение составляют больные, длительно получающие лечение кортикостероидными гормонами. У них сывороточные антитела часто не обнаруживаются.
• Микроскопии и культуральной диагностики. Являются точными, но не всегда информативными методами диагностики. При микроскопическом исследовании мокроты и (или) промывных вод бронхов иногда обнаруживаются фрагменты гифов аспергилл. Посев биологического материала на питательные среды только в половине случаев даёт рост колоний микромицетов.
• Гистологического исследования. Забор биопсийного материала осуществляется во время бронхоскопии или трансторакальным доступом. Резецированные участки лёгкого с шаровидными образованиями также подвергаются морфологическому исследованию. Микроскопически обнаруживаются скопления грибов с характерным ветвящимся под острым углом мицелием.

Из-за риска возникновения лёгочного кровотечения аспергиллома подлежит хирургическому удалению. Объём оперативного вмешательства зависит от размеров и количества образований, характера фонового процесса. Обычно вместе с мицетомой удаляется поражённая доля лёгкого. Односторонний процесс с наличием множественных аспергиллом, с выраженными клиническими проявлениями, рецидивирующим кровохарканьем является показанием для пульмонэктомии.

В последние годы всё чаще выполняются органосохраняющие краевые резекции лёгкого, сегментэктомии, лобэктомии. Проводятся щадящие видеоторакоскопические операции. В послеоперационном периоде назначаются фунгицидные препараты и иммуномодуляторы.

Прогноз во многом зависит от тяжести течения основного заболевания и состояния иммунитета. Здоровые иммунокомпетентные лица после щадящего хирургического лечения полностью выздоравливают. Большой объём операции (лобэктомия, пульмонэктомия) на фоне сниженного лёгочного резерва приводят к появлению дыхательной недостаточности и инвалидизации пациента. Смерть от массивного лёгочного кровотечения наступает у больных с нелеченой аспергилломой в 2-14% случаев.

Профилактические меры сводятся к регулярному рентгенологическому обследованию пациентов, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы, и своевременному лечению фоновых процессов.